”Vi vill inte VÄLJA vård. Vi vill bara HA vård”, skriver Annie Croona (Dagens ETC) apropå problemen att hitta rätt bland vårdgivare i Stockholm
Den som vill fördjupa sig i effekterna av Lagen om vårdval (LOV) rekommenderas att läsa Du sköna nya vård – Friska vinnare och sjuka förlorare av journalisten Anna Gustafsson. Hon konstaterar att vårdvalet har gett störst tillgång till vård för de som minst behöver den (The Inverse Care Law).
”Regionens sjukhus går mot rekordunderskott med 2,4 miljarder”.
Så här tänker jag, en ”vanlig” medborgare: Sjukvården kan väl knappast producera något överskott på samma sätt som tillverkningsindustrin, eller? Ja, möjligen kan man sälja vård till någon som inte betalar med skattepengar och därmed generera inkomst …🤔. Men om ”vården” går med underskott finns det väl egentligen bara två orsaker: pengar förslösas på ett vårdslöst sätt eller det har helt enkelt budgeterats för lite. Det är förstås möjligt att det försvinner en del medel ner i ”svarta hål” men jag tror att det allt överskuggande problemet är att tillförs för lite resurser.
I Sverige för vi tillförlitlig statistik (eller har i alla fall gjort sen urminnes tider). Dett innebär ju att det är möjligt att prognosticera kommande vårdbehov; vi vet statistiskt hur många som kommer att behöva vård av något slag. Om ambitionen då är att den offentliga vården ska ge vård efter behov, kan det väl inte vara så svårt att budgetera för detta?
Allt detta kokar förstås ner till att om vi vill ge alla medborgare en adekvat vård, måste det budgeteras för detta; det blir följaktligen en politisk fråga.
”Rekordunderskott” kan då bara inträffa vid katastrofer som krig, pandemier eller naturkatastrofer eller andra oförutsedda händelser.
Jag har nyligen läst Jonna Bornemarks bok Det omätbaras renässans: En uppgörelse med pedanternas världsherravälde.
Min första kontakt med Bornemarks tänkande kom genom en intervju i Lärarnas tidning där hon pekade på skolans ”förpappring”, ungefär att allt skall mätas och kontrolleras men också att man vill styra genom ”manualer” som någon utanför verksamheten har konstruerat. Andra kontakten skedde genom ett föredrag/presentation av Bornemark. Efter detta lånade jag ovannämnda bok.
Att bli intervjuad och att hålla ett föredrag som folk i gemen kan förstå och uppskatta är förstås inte samma sak som att få utveckla sina tankar över bortåt 300 sidor i en bok. Detta blev jag varse när jag började läsa; jag gick in med föreställningen att verkligen få läsa om alla galenskaper som sker genom detta ”new public management” (NPM) som blivit mitt speciella hatobjekt. I boken fanns visserligen de avskräckande exemplen från olika verksamheter men framförallt är den en teoretisk bakgrund för det som Bornemark lite mer publiktillvänt presenterat.
Jonna Bornemark är filosof och i boken stödjer hon sig främst på tre filosofer, nämligen Cusanus, Bruno och Descartes. För den som inte är van att läsa filosofi blir det ett ganska hårt arbete att försöka sätta sig in i den tankevärld som hon presenterar; dock är det oavbrutet intressant. Nedan vill jag försöka förmedla något litet av det jag fastnat för.
Två begrepp löper genom hela boken: intellectus och ratio. Intellectus förstår jag som vårt sätt att möta det vi inte känner till. Hur vi förhåller oss till ”icke-vetandet” är centralt. Icke-vetandet ska inte förstås som ”ännu inte känt”, något som vetenskapen kommer att klargöra utan ”horisonter av icke-vetande” är något man måste acceptera och förhålla sig till, .
Icke-vetandet är centralt i praktiker där man har med människor att göra; det kan vara undervisning, vård eller andra praktiker där det inte går att ”manualisera” agerandet fullt ut. Intellectus måste hela tiden vara öppet för nya ”vad-heter”. Idag finns emellertid en tendens att ”ratiofiera” sådana verksamheter och bortse från att allt inte låter sig kategoriseras och mätas. Detta leder till en sorts begreppsimperialism där vi övertar termer från helt andra verksamheter. Sålunda ”producerar” man vård (istället för att vårda) bara för att ta ett exempel. Från skolans värld känner vi till hur elever alltmer betraktas som ”kunder” i ett kommersialiserat system. Kravet på ”evidens” i undervisningssammanhang är också något importerat från andra domäner. Jag tror också att den betoning av s.k. lärandemål, som vi ägnade så mycket arbete åt under slutet av min yrkesbana, är en följd av kontrollbehov. ”Kvalitetssäkring” är ett fult ord, menar Bornemark, då det egentligen inte har med verklig kvalitet att göra utan mer med att kontrollera och visa upp att något har genomförts på ett visst sätt.
Bornemark menar dock inte att vi kan klara oss utan mäta och kategorisera men att intellectus och ratio måste stå i förbindelse med varandra på så sätt att det inte är självklart och på förhand bestämt vad som ska mätas och kontrolleras så som sker i många verksamheter idag. För mig påminner detta en hel del om kvalitativ forskning där man försöker upptäcka, beskriva och förstå något snarare än att fastslå (påvisa evidens) det man redan innan har kategoriserat på ett visst sätt.
Vi lever i en ratiokultur där ratiot koloniserar intellectus, där intellectus inte räknas som något viktigt. Human- och samhällsvetenskaperna ses härigenom som mindre värdefulla. Konst och religion blir sånt man egentligen inte behöver räkna med utom möjligen som en sorts dekoration. Bornemark för här väldigt intressanta resonemang om konst som en intellectusverksamhet, en sorts utforskande av verkligheten.
Religion hör också till intellectusdomänen, till icke-vetandet. Men även religion har gjorts till en ratioverksamhet med dogmer och hierarkier. Religion i egentlig bemärkelse handlar om människors relation till icke-vetandet och inte om förstelnade dogmer eller en ens om en ”gubbe på ett moln”, skriver Bornemark.
Bildlänk: Master of the Life of the Virgin [Public domain], via Wikimedia Commons
Jag hade förmånen att få lyssna till ett föredrag (presentation som det brukar heta i Akademien) av Jonna Bornemark, författare till Det omätbaras renässans – En uppgörelse med pedanternas världsherravälde härom kvällen. Filosofen Bornemark tar avstamp hos kända och mindre kända filosofer (Cusanus, Bruno och Descartes) när hon tar upp kampen mot de ständiga mätningarnas tyranni i vårt samhälle, det som oftast brukar sammanfattas som new public management (NPM).
Bornemark blev först känd för mig genom en mycket intressant artikel i Lärarnas Tidning som jag föll pladask för. Där gjorde Bornemark upp med en rad av de ”missförhållanden” (min värdering) som präglar offfentlig verksamhet numera. Jag skrev en reflektion om den artikeln fann anledning att gå tillbaka till den efter att jag hört Bornemarks föredrag. Min reflektion sammanfattar ganska väl det hon presenterade under kvällen. Dessutom upptäckte jag åtskilliga länkar till annat jag skrivit i ämnet ”skadliga mätningar”.
Försatt ur stridbart skick i ryggläge och med en enorm strålkastare i ansiktet åhör jag hur min tandläkare med fast stämma och med främmande terminologi ger sina order till den talsyntes som registrerar resultatet av hennes inspektion. Jag får ett bestämt intryck av att hon besöker en sådan där – av mänsklig dårskap – krigshärjad plats som man kan se på tv-nyheterna och att hon nu lägger ut koordinaterna för ett kommande anfall mot fienden … och mot min ekonomi.
Nu hör jag lyckligtvis till de 79% av befolkningen ”med eftergymnasial utbildning” som (hittills) har möjlighet att regelbundet kosta på sig tandvård men ”smakar det så kostar det”. Jag har förvisso inget ”filmstjärneleende” men saknar heller inga tänder och har varken tandvärk eller karies. Några tuggtänder som genom den tidiga barndomens amalgamfyllningar spruckit eller blivit irreparabla har krönts med skinande blanka – och dyra – kronor som på ett elegant sätt integrerats bland de inhemska tuggarna.
Efter rekognoseringsrundan där det getts kommandon, skrapats, grävts och blåsts verkar det som om bastionen förefaller intakt. På ytan! Man ska inte tro att allt är frid och fröjd bara för att alla tänder sitter på plats och att det inte är några hål att laga. Nej då, under ytan – osynligt och obegripligt för gemene man – kan finnas ”försåtsmineringar” i form av fickor, fåror, lömska bakterier och tandsten. Allt detta kommer garanterat att få konstruktionen på fall om det inte oskadliggörs. Regelbunden utgrävning med åtföljande undervisning (!) och täta återkommande besök anbefalls. Men eftersom jag köper min tandvård – hos en privatpraktiserande tandläkare – är valet förstås mitt.
Att laga tänder som gått sönder – så länge man har råd – känns fullständigt naturligt. Att däremot låta sig behandlas för något som man inte själv har möjlighet att avgöra behovet av är mycket svårare. Att jag dessutom går till en privattandläkare gör att mina tankar går till Yrjö Engeströms aktivitetsteoretiska trianglar där han visar på olika dilemman. Ett av hans exempel handlar om privatpraktiserande läkare som måste stå inför dilemmat mellan att tjäna pengar på sin verksamhet och att ha så friska patienter som möjligt. I min tandklinik finns mycket fina ”grejer” och jag tänker att det nog måste dras in en hel del pengar för att få den att gå runt.
Att köpa tandvård är heller inte detsamma som att köpa frukt på ICA. Är jag missnöjd med ICA:s frukt, går jag till Coop eller någon annan. Eftersom jag själv kan avgöra fruktens kvalitet, har jag ”konsumentmakt”. Att utöva konsumentmakt när det gäller tandvård är betydligt svårare, eftersom jag för det första inte kan avgöra om mina tänder verkligen håller på att lossna på grund av ”tandlossningsfickor” samt för att jag faktiskt tycker att min nuvarande tandläkare är bra och därför inte gärna går till ”vem-som-helst” som säger sig kunna erbjuda tandvård. Sammanfattningvis: konsumentmakten är svår att utöva när det gäller tandvård och man blir antagligen kvar. ”Man vet vad man har men inte vad man får”. Och vad det kostar!
Alla problem med dålig tandstatus och stora kostnader skulle naturligvis försvinna om man betraktade tänderna som det de är, en del av kroppen. Går du till Vårdcentralen eller besöker läkare är kostnaden låg. Går du till en specialistläkare betalar du så lite som 300 kr. För den summan kan du inte ens öppna gapet hos tandvården. Dessutom är det så vist ordnat att om du behöver upprepade läkarbesök, får du frikort efter 1150 kr per tolvmånadersperiod. Vad en komplicerad operation med efterföljande vård skulle kosta om vi skulle bekosta den själv kan vi knappast ens föreställa oss.
Om man vill skapa jämlikhet när det gäller tänderna, finns inget annat alternativ än att se till att tänderna är en naturlig del av kroppen och därför måste omfattas av samma regler som övrig sjukvård. De politiska partierna – med ett undantag – verkar dock inte våga driva frågan. Det skulle bli dyrt förstås men nog skulle väl befolkningen i gemen ha större glädje av hela tänder än allt fler sofistikerade vapen?
Jag har under några veckor läst nästan 400 sidor ekonomisk galenskap med politiska förtecken, beskriven av Henrik Ennart och Fredrik Mellgren i boken Sjukt hus. Globala miljardsvindlerier från Lesotho till Nya Karolinska (Ordfront, 380 s).
Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) byggs med OPS-avtal (offentlig-privat-samverkan) vilket på kort sikt verkar fördelaktigt för det offentliga. Idén om OPS-avtal har mäktiga förespråkare i finansvärlden och med hjälp av smarta konsultbolag övertalas mindre smarta politiker i många länder att ingå sådana avtal
I fattiga länder där politiker kan vilja bygga monument över sig själva och sina gärningar är det inte svårt för erfarna konsulter att driva igenom OPS-byggen vilka sedan får enorma konsekvenser. Lesotho är ett sådant fattigt land där man byggt ett prestigesjukhus med OPS-avtal vilket gör att alla sjukvårdsresurer äts upp att det dyra bygget. Sverige är visserligen ett rikt land som i viss mån kan kompensera sig för sådan här ekonomisk galenskap men trots det dränerar det dyra bygget de samlade sjukvårdsresurserna i regionen även i Sverige.
Normalt brukar borgerliga politiker tala sig varma för konkurrens och offentliga upphandlingar. I NKS-bygget förekommer visserligen en offentlig upphandling men någon konkurrens är det inte tal om eftersom enbart Skanska vågar sig på det gigantiska projektet. Detta till trots fortsätter de (naiva) politikerna sin dröm om att bygga ett sjukhus i världsklass utan hänsyn till att entreprenören (en mycket efaren sådan!) nu kan lura på politkerna vilka kostnadsökningar som helst. Den vanliga borgerliga omsorgen om ”skattebetalarnas pengar” verkar inte alls ha nått de borgerliga politikerna i Stockholms läns landsting. Som en jämförelse beskriver författarna ett mycket framstående sjukhus i Hamburg som har byggts för tiondelen av kostnaden för NKS.
En fördyrande omständighet är att man byggt huset innan man har bestämt vad det ska användas till och därför har man inte kunna bygga på mest kostnadseffektivt sätt. I Hamburgsjukhuset planerade man först vilka verksamheter som skulle utföras och sen byggde man utifrån behoven. Detta innebar att man kunde bygga mycket billigare och satsa resurserna där man visste att det krävdes mer. Man valde också att bygga i ett plan för att slippa långa transporter och väntetider i hissar.
Kostnaderna är emellertid bara en del av problemen som författarna beskriver. Drömmen om ett världsberömt sjukhus får svåra konsekvenser för övrig vård. På NKS ska helst inte patienter med ”vanliga” sjukdomar ligga och skräpa och ta upp vårdplatser. Antalet vårdplatser är därför starkt nedskuret. Antagligen ser beslutsfattarna framför sig hur forskarna ska lösa ”medicinska gåtor”och ge NKS världsrykte.
Det är naturligtvis glädjande (vem skulle inte blir glad för det?)för den som blir hjälpt från en svår och sällsynt sjukdom men jag erinrar mig också hur Hans Rosling – i boken Factfulness – avråder en ivrig men mindre erfaren läkare från en hjälporganisation från att sätta igång en resurskrävande behandling på bekostnad av att ge adekvat vård åt många i ett fattigt land. Adekvat vård åt många och utnyttjande av resurser på bästa sätt gäller förstås oavsett var man befinner sig.
Till Nya Karolinska, NKS, finns hur många miljarder som helst medan den vardagsnära sjukvården urholkas. Tidigt i boken finns en vädjan från den älskade, numera avlidna författaren Bodil Malmsten om att sjukvårdsplanerarna måtte ta ett samlat grepp på cancervården i regionen och inte splittra upp det som tidigare fungerat.
Vad är det som driver politiker att inte satsa på vård efter behov utan i stället på att bygga monument för att bli berömda? I det här fallet blir de väl snarare ökända för att ha slösat bort massor av miljarder av ”skattebetalarnas pengar”, skulle jag tro.
